インフルエンザ予防接種助成申請

接種を受けたことが分かる会員様またはご家族様宛ての領収書(写し可)を添付し単年度ごと3月15日までに、ひとまとめで申請して下さるよう、お願い致します。

インフルエンザ予防接種助成申請書PDF版
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印刷後、ボールペン等で必要事項に記入し提出してください。

インフルエンザ予防接種助成申請書EXEL版
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